232、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（《伤寒论》.第165条）。
作者：蒋远东
伤寒是一个寒证，是被寒所伤，不管发不发热都会恶寒、体痛、呕逆，《太阳病中篇》第3条讲：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧，名伤寒。今伤寒不见恶寒而是发热、说明此伤寒发热不是太阳病伤寒发热，而是少阳病的往来寒热，所以汗出不解。
这里的汗出不解是在暗示：此伤寒发热用桂枝二麻黄一汤发过汗的，以其热多寒少，而汗出不解也。由此可见，这不是一个太阳伤寒，而太阳风寒转属少阳引起的往来寒热，所以汗出不解。这其中的伤寒发热是少阳病的往来寒热，当与小柴胡汤双解表里，而不是独发其表。
误将少阳病的往来寒热当太阳伤寒、独发其表，太阳风寒中的风热就会趁虚入里，这个时候就会导致心下痞，所以本条文讲：心中痞硬。这其中的心中痞硬就是以心脏为中心的这个地方痞硬；以心脏为中心的这个地方即是中焦，心中痞硬即是中焦痞硬而不运化。
这属阳结，本篇第148条讲：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也；汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。
由此可见，本条文讲的这个：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬就是一个热邪内陷引起的中焦机枢不利，即是阳结引起的中焦机枢不利，此为实也，所以大柴胡汤主之。这其中的呕吐而下利是脾不运化所致，当脾不运化的时候，上焦该下的气不得下而反上逆者，其人呕吐也；当脾不运化的时候，下焦该上的气不得上而反下逆者，其人下利也。
大柴胡汤是小柴胡汤合四逆散去人参甘草加大黄的组方，这其中的小柴胡汤与四逆散都有疏肝理气的作用，即可以把上焦不得下的气引向下，把下焦不得向上的气引向上，如此则上焦得通，津液得下，胃气因和而愈也；所以本条文讲：大柴胡汤主之。大柴胡汤中的小柴胡汤是由：人参、半夏、柴胡、黄芩、草姜枣组成的，而四逆散则是由：柴胡、枳实、芍药、甘草组成的。本证因呕而去人参，因甘草有缓中的作用、不利于逆气下降，所以加大黄而去甘草。
由此可见，大柴胡汤不仅是一个疏肝理气的处方，同样是一个主中焦机枢不利的处方，本伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利，即是中焦机枢不利，所以大柴胡汤主之。
大柴胡汤（速记：小柴胡汤合四逆散去人参甘草加大黄，或大柴胡汤枳实芍、芩夏姜枣）方：
柴胡半斤、黄芩3两、半夏（洗）半升、芍药3两、枳实（炙）4枚、大黄2两、生姜（切）5两、大枣（擘）12枚。
水一斗二升，减半，去渣，再煎半，温服一升，日三服。
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